Normal Salin ve Dengelenmiş Sıvıların Prognoz Üzerine Etkileri Hakkkında Yeni Çalışmalar

IV sıvılar dünya çapında en sık kullanılan medikal replansmanlardır. Birden fazla formda bulunabilmelerine rağmen ama şüphesiz ki bunlardan en en popüleri nomal fizyolojik salin solüsyonu’dur (Serum Fizyolojik olarakta bilinir). Sadece Amerika Birleşik Devletlerinde yılda 200 milyon litreden fazla kullanılmaktadır.

Primer olarak dehidratasyonun tedavisinde kullanılan salin solüsyonu hekimler tarafından birçok farklı hastalık-semptomun giderilmesi amacıyla  (baş dönmesinden kusmaya veya hızlı kalp atışına kadar) hastaya uygulanmaktadır.

Böyle çok yaygın bir tedavi metodu için büyük ihtimalle yüzlerce araştırma ve bilimsel kaynağın olduğunu düşündüğünüzü hisseder gibiyim. Ancak öyle ki bu konuda araştırmaların olmaması beni çok şaşırttı. Şimdi yeni çıkan bilgiler ve araştırmalar ile salin solüsyonuna yeniden bakarak pozitif ve negatif yönlerini tekrardan değerlendirme vaktimizin geldiğini düşünüyorum.

Intravenöz sıvılar ilk olarak 19.yüzyılın başlarında İngiltere’deki kolera vakalarını tedavi etmek amacıyla hastalara uygulandı . Kolera modern tıbbin daha erken zamanlarında bile dehidratasyon mekanizmasıyla hastayı öldürdüğü bilinen bir mikrop idi. O zamanın hekimleri insan kanının tuzlu olduğunu biliyordu ve İskoçyalı Doktor Lattanın geliştirdiği ilk primitif tuzlu su solüsyonunu hastalara uygulayıp bağırsaklardan kaybolan sıvıların replasmanı yöntemiyle tedavi etmesini 1832 basımlı The Lancet ‘takdire şayan’ olarak tanımlamıştır.

1880’lere geldiğimizde bilim insanları insan kanının temel kimyasal elementlerini biliyorlardı. Sidney Ringer isimli bir fizyolog kanda olan sodyum ,potasyum ve klorid konsantrasyonlarına eşdeğer olacak şekilde bu elementleri içeren bir sıvı üretti. Hala kullandığımız bu sıvıya günümüzde Laktatlı Ringer Solüsyonu demekteyiz.

Ringer’in solüsyonu , normal salin solüsyonunun popülerliğine yetişme konusunda pek başarı gösteremedi ve 20.yüzyılın başlarından itibaren normal salin olarak bildiğimiz bu sıvı defakto IV uygulama olarak günümüze kadar geldi. Latta’nın orijinal sıvısının soyundan gelen normal salin iki madde içermekteydi – tuz ve su.

Normal salin’in kökleri 1883’e kadar izlenebilmektedir. 1883’te Hollandalı bir bilim adamı olan Hamburger ‘in çalışması bize gösterdi ki insanın kanındaki tuz konsantrasyonu %0.9 idi. Hamburger’e göre insan kanının kompozisyonunda bulunan miktara eşit oranda gerekli maddeleri vermek IV sıvılar için ‘normal’ bir durum idi.

Hamburger kan ile eşit konsantrasyonlara sahip sıvıların verilmesinin ‘normal’ olacağını savunuyordu.

Çok ilginçtir ki normal salinin varsayılan IV sıvı replensmanı sıvısı olmasının tek nedeni Hamburgerin yaptığı ilk çalışmalara dayanmaktadır.

2008 yılında bir gurup İngiliz bilim adamı bu konuda  ‘İntravenöz sıvı olarak genel kullanıma nasıl girdiği hala gizemini korumaktadır’ demiştir ve ‘belki de tuz ve suyun karıştırılmasının  o zaman dilimindeki maliyetinin ve kolaylığının bu konuda rol oynadığını düşünebiliriz’ diye eklemektedir.

Son çıkan bilgilere göreli normal salin aslında o kadar da normal değilmiş. Sağlıklı bir insanın normal kanındaki sodyum değeri 140 ml/litre iken sodyum ve klroid in konsantrasyonları 154 ml/litredir. Bu anormal bir durum özellikle klorid göz önünde bulundurulunca.

1980’lere kadar Klorid’in istenmeyen yan etkileri konusunda bir çalışma yoktu. 1983’te bir bilim insanı kandaki yükselmiş klorid seviyelerinin köpek böbreğinde kan akışını azalttığına hatta böbrek yetmezliği ve hasara neden olduğuna  dair çalışmasını yayınladı.

1990’larda ise bilim adamları normal salinde bulunan yüksek klorid seviyelerinin kanı asidik yapabileceğini ve bunun vücutta birçok sistemi ve biyokimyasal reaksiyonları  negatif yönde etkileyeceğini ortaya koydu.

 

Peki yeni ortaya çıkan bu veriler hastalar üzerinde kullanımını nasıl etkiledi?

Bu konuda ciddi çalışmalar son 10 yıl içinde yürütülmüş ve ilk çalışma 2012 yılında yapıldı. Araştırmacılar ameliyatlarda salin veya dengelenmiş sıvılar uygulanan hastaların veri tabanını inceleyip iki gurup arasındaki komplikasyon ve mortalilte oranalrını karşılaştırdılar.

Sonuçlar çok açıktı. mortalilte normal salin uygulanan hastalar arasında %2.7 daha yüsekti.

Aynı yıl Australyalı doktorlar kloridden zengin sıvılar verilen yoğun bakım hastalarının balanced sıvılar verilen hastalara göre böbrek hasarı oranının neredeyse iki katına çıktığını ortaya koydu ve 2013’te yapılan bir başka araştırmada ise normal salin uygulanan cerrahi hastaların mortalitesi ve hastanede yatış sürelerinde uzama gözlemlendiğini belirtti.

Sonraki yıl ise Duke’teki araştırmacılar salin uygulanan sepsis hastalarında balanslanmış sıvıların kullanımına göre mortalitenin %3 arttığını gözlemledi.

Bu çalışmaların hepsinde sınırlamalar vardı ve hiçbiri bilimsel gerçeği ortaya çıkarmak için altın standardı temsil eden randomize ve kontrollü çalışmalar değildi.

Ancak New England Journal of Medicine’da yayımlanan yazının baş yazarı Dr. Matthew Semler’e göre olaya başka bir bakış açısı katıldı.  Dr.Semler meslektaşlarıyla 15.000 yoğun bakım hastasına rastgele normal salin veya dengelenmiş sıvı (Ringer laktat gibi) uygulaması sonucunda bir gurubun diğerine göre daha iyi prognoz gösterdiği sonucuna varmış.

Araştırma toplam mortalite , yeni diyaliz gereksinimi ve varolan böbrek problemlerini ölçtü. Normal salin uygulanan gurubun bu komplikasyonları geliştirme ihtimalinin %15 olduğunu bulurken dengelenmiş sıvıların uygulandığı gurubun aynı komplikasyonlar için riskinin %14 olduğunu belirtti.

Peki ama %1’lik bir oran ne kadar önemlidir?

‘İki tedavi yöntemininde aynı miktarda erişilebilir olması ve fiyat olarak fark bulunmadığını  her yıl milyonlarca yetişkine uygulandığıyle birleştirirsek %1 gayet tatmin edici bir oran.’ diyen Semler ‘Mortaliteyi %1 oranında düşürmek için pahalı bir ilaç kullanmak yerine 2 dolarlık bir sıvıyı değiştirmek çok daha mantıklı olacaktır’ diyerek çalışmanın önemini bir kez daha belirtti.

Olayı sayılara dökerek bu çalışmanın sonucunun önemini ifade etmek istersek  her yıl sadece Amerika Birleşik Devletlerinde yoğun bakım ünitesine 5 milyon hasta yatışı yapılıyor. Salin yerine dengelenmiş sıvı kullanımnı yaygınlaştırarak Her 100 hastadan 1 hastanın  ölümünün veya yeni diyaliz ihtiyacının gelişmesini  engelleyebiliriz.

Bu yönden bakıldığında sonucun tatmin edici olduğunu söyleyebilir hele ki diğer ilaçlar ile karşılaştırdığımızda. örnek Olarak ölümcül bir inmeyi engellemek için  125 hasta 5 yıl boyunca kan basıncı düşürücü ilaçlar alması gerekmekte veya 1 yıl boyunca  1600 sağlıklı kişinin 1 kalp krizini önlemek için aspirin alması gerektiğini göz önünde bulundurursak.

”Her yıl Amerika Birleşik Devletlerinde Milyonlarca hastaya sıvı replansmansı uygulamasında varsayılan olarak salin solüsyonu yerine dengelenmiş sıvılara geçilmesi çok sayıda hasta için sonuçları değiştirme potansiyeline sahip” diye belirten Dr.Semler’in bu düşüncesine katılmamak elde değil .

Bu yazımı beğendiyseniz ‘ Gen Terapisi ve Ultrasonografi ile Seçili Beyin Bölgelerini Kontrol Etmek‘ isimle yazımı okumanızı tavsiye edeirm 🙂